Contoh Surat Pernyataan CPNS 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                

NIK                                                    

Tempat Tanggal Lahir                         

Pendidikan Terakhir/ Tahun              

Formasi Jabatan                                

Agama                                              

Jenis Kelamin                                    

Status Perkawinan                            

Alamat                                               

No. Telpon/HP                                   

                       

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1.          Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS;

2.          Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR;

3.     Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

	Surabaya, 12 November 2019 Yang membuat Pernyataan ( .............................. )